事の起こりは、４月１０日・１時前に起きた繋ぎ管脱落・経腸栄養漏れである。これは翌々日等の看護師から話を聞いて分かったことであり、当初は経腸後２時間瘻孔から漏れたなどと朝の看護師などに伝わっていた。看護師や医師は真実を確かめようともしないで次の処置の判断をしているのも問題だ。どれだけ逆流したか不明である。
繋ぎ管のはずれは３０度のロックをしてあれば絶対外れないし、ロックをしてなくっても９０度回転させているからまず外れることはない。最大の謎が解明されていない。
マスクをしていたので外側下半分が汚れている。していてよかった。してなければ飲みこみまさしく誤嚥の可能性がある。これで誤嚥はしていないことが明白なのに、医師は誤嚥の対応で経腸角度を４５にするという過ちを犯した。
それが、唾液誤嚥：酸素飽和濃度低下・発熱・抗生剤点滴・絶食三日につながっていくのである。恐ろしいと思う。もはや、意図的さえ感じる。
更に、朝の看護師が、下着やパジャマを洗っている。水でぐっしょりだった。このことから、９日入院の時は病衣さえ着替えて貰えなかったことを示す。にもかかわらず請求は９日からである。更にベッド側面床にも、こぼれて乾燥したあとがあった。これらから相当量漏れている。すなわち気づきが遅かったことを表している。そ
