昼 くだんの福光看護師
夜 高林看護師。
一日新人二人に任せるか、しかも一人はくだんの看護師
酸素飽和は９６ぐらい、悪いと９０かそれを切る。肺は相当ダメージを受けたようだ。
まだ酸素話せない０．５か。体温は３６台で。一度３５．７というのをみた。
また夜には、パルスオキシメータで３８と言脈拍を二回見た。看護師にモニターで確認してもらったが警告は出てないらしいが。心房細動の芽はまだあるようだ。
少しは楽そうに見え、CRPも５．０４だとか。横ばいか小康か。このまま下がってほしい。検査や風呂で輸液が２００台しか入っていなかった。
福光に話を聞けた。経腸栄養やその後の一時間は私のファイル通りにやったと言っている。ただし、瘻孔漏れは目撃していないし、その対応や引き継技もしていない。一番の問題はここだ。経腸の逆流は必ずある。その時・あるいはそれを発見した時、誤嚥しているかどうか確認すること・瘻孔漏れがあったことを引き継ぐこと、これが肺炎になるのを防ぐのだが、これができていなかった。
福光のときに誤嚥があったかもしれない、あるいは、その後の日勤の阿部羅のときかも、夜勤の神埜のときかも、あるいは翌日日勤の阿部羅のときかも。
引き継ぎがなく症状も明白じゃなかったためか誰も気づいていない。そして、その日の午後見舞いに来た私が気づいた。それでも看護師たちは処置しなかった。私が、竹澤や宮下、あるいは廊下であった、西村医師や小川医師にあってから事態は動いた。血液検査やレントゲン撮影がったのも追い風にはなったが、処置は遅れ、抗生剤の適合や感受性検査は更に遅れ、現在に至ったのだ。同過少に見積もっても医師・病棟側の責任は甚大だ。
