ことの発端は、1月9日土曜日。夕方、寂しいと言いながら今の自室から仏間に来ようとして、玄関先の板の間で大きな音を立て転倒した。最初はこらえていたようだが、夜に自ら医者へ行きたいと。救急車呼ぶ。自分で交渉したためか大病院に空きがなく、仕方なく前に入院した南ヶ丘へ。ここが悲劇の始まりだった。前の入院の経過からしても、適用外の薬を処方したり食事を食べさせなかったり散々な病院だったのに。行かせてしまった。

なおその前に、遠因となったこともある。年末に、ディサービス・オールウェイで職員が目を離した隙にトイレで転倒している。ここが怪しい。更に寂しいと言い出し始めたのがショートスティおかりやに行ってからである。