別垢が文字制限越えた。
今朝の体温は朝が37.5,午前中が37.1,昼には36.1だそうだ。そうして、看護師さんに今日のCRPを調べてもらったが0.5いくつだったという。まあ一昨日の状態だが、直近よりちょっと上がった。（尿路感染の公立M病院の二回目の日赤にもいたF医師など、1台から３台にリバウンド二回しても帰したぞ。）これらの数字で、誤嚥性肺炎再発ということになるのだろうか、他にエビデンスがあるのだろうか。Y医師は現場を良くまわり、患者家族の話も聞く評判で、良い医師と思う。
しかし、最初の誤嚥となったときの試行時期や栄養剤の選択、CT再撮影やレムデシベルの継続投与、他病棟への移動の件、そして、ビーフリーフの増量の件や、今回の誤嚥性肺炎再発の断定の件など、専門家としての判断に、どうなのと思う点や、素人の考えに同意してくれるなど不思議な点がある。
1/1 昨日の時点でCRPは1.3いくつに上昇と聞いた。これくらいの上昇はありえるがよいことではない。疑問が3つある。
1.常時観察できないのはわかるが、肺炎を二度にわたって起こす体制はどうなのか、あの公立T病院でさえ蓋のロック忘れによる誤嚥肺炎一回のみだ。公立MI病院では明らかな逆流誤嚥が認められているのに肺炎に至らなかった。
2.コロナ病棟に据え置くのは、再感染の危険が高くまずいのではないか。
3.いつまでも再開しない理由が不明。
１月４日。
申し込んでKソーシャルワーカーとA病棟看護師長と話す。
驚いたことに経管それもＧＦＯごときを再開するのに１０日からだと。今日抗生剤を停止して様子を見ると。年末唾液誤嚥による３７．５度の発熱とＣＲＰ最高値1.3台を見て、誤嚥性肺炎の疑いで抗生剤をうっているからだろう。
これは水分の与え過ぎだ、ビーフリード３パック１５００ｍｌは母を溺れさす水分量だ、家ではトータル１０００ｍｌぐらいしか入らずそれでもかなりの量の唾液や痰を吸引したことは文章でも口頭でも何度も伝え、再開スケジュールや目標値の開示も早くから求めてきたが音沙汰なしだった。
唾液誤嚥が肺炎までになったとしたら、もう一つの原因は口腔ケアの不徹底だ。渡してある歯磨きティッシュでふかずスポンジブラシなどを使っているからである。口腔に雑菌が繁殖しているのだろう。最初の経腸再開の失敗と言い、今回の唾液誤嚥性肺炎もどきも、私は病院のミスと思う。訴えないがね。そして、S本は、肺炎の頻回にこれもカウントしているのである。どちらも、お前たちの処置ミスなのにだ。
これでは、いつまでたっても始めれず、すでにタイムリミットは越えている。間違った認識で脂肪乳剤も入れていない。見た目はともかく体はかなり衰弱しているはずだ。
もはや、家に帰して在宅でやるしかないだろう。絶飲絶食はせいぜい１０日程度だ。これを１か月続ける異常さ。３年前の手術前の時は経管ルートがなかった、今回はこれがあるのに使わないのは、事故を恐れてのことだ。また、土日月の３連休を意識していよう。毎週２連休はあるのだからこんなことを言っていたら手遅れになる。
今日はＣＲＰは0.2台だった始めるのに好機ではないか。松中ではＣＲＰ1台から3台に跳ねあがったのが二回あっても、3台でも帰された。さすがにその時は2週間もたたずして高熱で尿路感染を再発して救急搬送しているが。。
どう考えてもおかしい。
1/5
驚いた。あすから少量・ツインラインで経管栄養を試みるという。
昨日付の記録に書いたように、ｋソーシャルワーカーとＡ看護師長との会議で聞いたことだが、当の二人とも口を合わせるように否定している。昨日夜中の電話もそのことを案じての発作的な電話だったのに。間違いなく看護師長から聞いたと思う。
そして、これで失敗したら、ピーテグがうちで作ったものでもないし、二度と本院で経管栄養を行わないので自宅なり他院なりに行ってくれと。医師がのたまわった。
今朝は、Ｋソーシャルワーカーが医師が、僕が焦っているのかねーとか言っていたといっていたのに。
これは、明らかに嘘と断言できる。ただその理由がわからない。血液検査の予定は入っているとすり替えた。
私の気持ちを明確にしよう。
経管栄養再開は在宅でやりたい。常時監視できるからだ。しかし、病院で入れてなく始めるのは初めてなので、ガイドラインに従って少量からやるしかない。つまり、ビーフリードとの併用が必要となる。
これは、訪問看護や医師の協力が必要だが、医師が賛成しない。
では、病院でやるか。今までは、常時監視ができなくとも、逆流誤嚥もあったが肺炎には至らず成功して帰ってきた。当たり前だと思っていた。しかし、今回は、コロナ感染もあって何の影響があるかもわからないし、すでに一度失敗しているし、唾液誤嚥のような軽い炎症もあったし、失敗する確率が高いと考えざるを得ない。これは病院は常時監視ができないこともある。ＩＣＵはないし、あっても適応とされないだろう。医療センター転院が妥当だったろうか。これで失敗したら、自宅なり他院なり出て行ってくれと匙を投げられている。いられたとしても手はないだろう。ＣＶポートはできないだろうししたくもない。面会もできないし。
この後、夜かなり長い間私の携帯で在宅医と話した少なくとも一万以上入っているだろう。もうどうでもいい。
そして、本心をむき出してきた。もう本当は限界を超えているピーテグで栄養を入れてはいけない。ＣＶポートは無理。点滴で残りを楽に過ごさせるしかない。前の在宅医と何ら変わらない、在宅の覚悟論も述べた。何があっても救急車呼ばない論である。今苦痛で苦しんでいる人に何もしないってあり得るんだろうか。大失望であり、ケアマネや訪看を含め、この世界に絶望する。施設や療養病床では死の待合になるし、在宅も結局はそうせよということで、医療介護は高齢者にとって、放置の時間としか言いようがない。
副会長は世の中は、信頼で成り立っている。それを前提にしないと誰も力を貸してくれなくなるという。その通りだと思う。
しかし、信頼を破る事実もたくさん見てきたのは噓ではない。しかし、命を助けられてきたのも事実である。そこの良い面をつなぎ合わせていくべきだというのは正しいとは思う。
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100mlいれるという話で、1回100ｍｌで計200ｍｌなのか。50ｍｌ．50ｍｌで一日100mlなのか不明だったが、3時に行ってみると50ｍｌ入れて異常なかったと。連休中も人がいる日中に1回だけ50ｍｌだという。今日朝、実施の返事に行ったとき、瘻孔漏れの写真を見せたらほしいと言われ預けたが、最近はあまり見ない、下着汚しのひどい写真も見て衝撃を受けたのかもしれない。
正直、一日50ｍｌではなんの足しにもならない。腸の活動を確認する程度だ。在宅での700ｍｌとまでは言わない。前回の公立病院での入院600ｍｌ、無理ならせめて500ｍｌくらいはいってほしいが、そうすると1回250ｍｌから300ｍｌ。逆流や痙攣が起こる確率が高まり、なるべく多くみまわるように組んだと行ってくれているが、始終見てられないので、口腔まで達したらそれを吸引し誤嚥肺炎を防ぐタイミングも持ちにくいだろう。
誤嚥肺炎を起こす前に退院させ、家でビーフリートを併用しながら経管栄養を行うしかないのか。難しい。一筋の光明だが、事態は楽観はできない。
ここはやっぱり頑張ってくれているとは思う。ただそれだけに、栄養剤や時期のチョイスを間違え、元の気づきが遅れ肺炎をもたらしたことや、最初そのことを伏せ、CTやレムデシベル追加も行わず、更に私の入院の混乱時に一方的に転院させようとしたことや、年末の唾液誤嚥症状も口腔ケアに起因することが想像され、残念だ。
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今日は、透明な唾液量が昨日より多く、吸引回数も多かったとの話だった。また、のどもゴロゴロ言っていたとのこと。５０ｍｌでこのような状況で経管栄養を継続できるか聞いたら厳しいと答えた。私は、総投与水分量が多いと、前主治医が年末に唾液誤嚥による肺炎を、伝えてきた時に訴えた。また現在の病棟の看護師長にも伝えた。しかし当時はゴロゴロ言っていないと相手にされなかった。
フラッシュを除き在宅での総水分量（ツインライン含有量を含む液体投与量）は約１０００ｍｌ、年末から病院がカロリーも考慮して入れているのは１２６０ｍｌ（当初ビーフリード３本、。１５６０ｍｌ、６４０ｃａｌ）を入れると前主治医は言っていた。この人は本当にＮＳＴの知識がないのだと思う。患者をおぼれさすような水分量だ。嚥下できないので、毎日２リットル分泌される唾液は、全部外へ排出されてもおかしくない、吸引機に貯まるのは５００ｍｌ～１０００ｍｌ/日くらいだろう。その差は、頑張って飲んでいるか誤嚥しているのである。
そして今の主治医も、従来のビーフリード等の水分量をそのままにして経腸栄養液を入れている。公立学校共済中国中央病院のＮＳＴのプロトコルがネットのあったが、当初三日の総水分量は元の半分ぐらいで、４日目から７割、元に戻すのは８日目くらいだ。現在の消化器内科の主治医も経腸栄養に対する知識が十分にあるのか不思議に思う。
幸い口から経腸液が引けたわけではないが、このままの量ではその可能性もある。今の水分量は処理しきれない母には多すぎる結果の現象で、経管栄養の継続性を即疑う事案ではない。素人の意見は聞き入れてくれないのが病院・医師だ。病は診るが患者を看る時間が少なく、総体を理解してないのではないか。
