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第４稿引継
話を整理しよう。母の病院での栄養再開（12月12日)で引き起こされた誤嚥性肺炎は、わざわざ1ケース持っていった完全消化態のツインラインを使用せず食品のメイバランスを使っていることが大きな誤りではないのか。NSTが本当に機能していればないことだが、後で聞いたが、NSTを使うといっていたのに今回は使わなかったと。管理栄養士に同じものをと言って提供されたものという。杜撰だ。
このチョイスのミスや慎重な点滴・逆流誤嚥の後の素早い処理があれば、肺炎はなかったかもしれない。そうすれば年内にも退院できたかもしれない。その後、症状は悪化し、（コロナ肺炎としてか）重症病床のある病院に搬送しょうとした。
だが、その後好転し、CRPの数値推移を見れば昨年１２月２０日すぎに治癒している。ここから、経腸栄養再開できない理由を、S本医師は、年末年始休みに伴う不測事態の病院の対応力不足と改善直後の再発は致死的なおそれがあると、症状説明で述べている。要するに準備ができてなかったのだろうがやむを得ない面もある。
年末年始はコロナは治癒しているにもかかわらずコロナ病棟で過ごした。消化器病棟の準備がととなわない、慣れた看護師の処置のほうが人手の少ない年末年始には安全という理由だ。消化器内科病棟がなかなか受け取ろうとしなかったともいっていた。責任のなすりあいかも。この年末年始の中で唾液誤嚥による軽い肺炎症状らしきものが出た。水分量が多いと訴えていたのに聞く耳なかったからだ。最初ビーフリード３パック１５００ｍｌ入れていたと聞いた。おぼれる。Ｍ医師やＳ医師は誤嚥性肺炎の再発とした。違うだろう。数字みても、軽度の唾液誤嚥性肺炎ぐらいだろう（ＣＲＰ１．３ぐらいに上昇しただけ）。Ｓ医師は聞く耳を持っているので、２．５パックに下げてはくれた。それでも１４００ｍｌ近くと多いが。
では、年明けの再開はどうか。１月６日からの試行で、日中５０ｍｌ１回を３日間、１００ｍｌ１回を、７日間だ。月曜日にその後を判断（看護師長の話だと、週初５０ｍｌ増量で、週末には１００ｍｌ増量したいということらしい）という。
ごく少量で投与で、２回すると行っていたのも１回のみ。その理由やスケジュールの説明を何度も求めているが、医師のインフォームドコンセントが全くない。看護師たちは慎重だろうと推測を述べるしかない。医師の指示だというだけだ。
栄養再開の遅延は、母にとって最大のリスクだ。
勿論、誤嚥はそれを促す面があるが、自宅でつきっきりで見ていれば、常時監視できない病院よりは防止できる可能性がある。ただ、ビーフリード２パック一日投与という、栄養の大半を点滴で行っている実態を在宅では引継ぎ難い。病院でもこれはいずれ限界を迎えよう（本来はすでにそうだ）。
あとは中心静脈栄養か衰弱に任せるだけだ。病院は多分後者の経過を待っているように思えるくらいだ。
経管栄養のプロトコルも、学会のガイドラインとは違いすぎる。その説明を何度も求めたが医師があってくれず、ソーシャルワーカーも伝えるといいなが実現していない。しかも、面会かわりの連絡が来なかったので、電話で問い合わせたら、電話かけるなという誓約書まで書かされ、守らなければ退院してもらうとまで言われた。連絡をすると言ってきたのは病院側である。これは、かなり敵対的な対応と言える。荷物受け取り時に、気力を維持してもらうために書いて、渡してもらっていた手紙も、週イチに制限された。勿論看護師の多忙は理解し。私も感情に任せたことは反省をしている。しかし、誓約書を書かせ報復として退院まで示唆するのは、赤十字の理念「思いやり」に反すると思う。
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今日、昼の100ｍｌに加え、夕食の時間に50ｍｌ追加という。それはうれしいニュースではあるが、３時間かけて150ｍｌ、最低生命維持量６００ｍｌの４分の一だ。既に再開より１０日経過している。ピーテグ造設の時は１か月かかって９００ｍｌに何とか持って行っていた。
勿論、今はそこまでは言わないが、せめて、５００ｍｌか６００ｍｌまでもっていってもらいたいが、後２０日で病院でできまい。
在宅医も、当面ビーフリード４００ｍｌ、ツインライン２００ｍｌあたりでやり過ごそうとしているようだが、ビーフリード４００ｍｌはもはや画餅に近い。
在宅で、常時監視で、ツインラインを４００ｍｌぐらいに持っていければ先は見えてこようが。まず無理だし、ビーフリードは血管の限界を超えている。
私の感染が元凶だろうし、それは文字通り断腸の思いである。最後の診察の日にたくさんの人員を送り込んだＮ口在宅医の無神経さにも憤懣やるかたない。
しかし、本人は、コロナ肺炎も誤嚥性肺炎も乗り切った。それを必要な経管栄養再開まで、いまだに持っていけない医療ってなんだ。やはり中心静脈栄養しかないのではないか。Ｏ川氏は併用を言っていたが、Ｉ倉医師は、そうはできないというし。。
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Ｋソーシャルワーカー急性期病院という、巧妙な手口を持ち出してきた。
すっかり忘れていたが、すべてはここにつながるのだ。スケジュールもツインライン投与目標値もいわず、話し合いにも応じない、のはこのためだったのだ。みなグルだ。
ツインライン２００ｋｃａｌとビーフリード２パック４００Ｋｃａｌを達成したら転院しろという話が急に出てきた。この数字を私が希望した（面会がなく早く出したいためとか）とか、在宅医が了解したとかいう話を、Ｋソーシャルワーカが言っている。
いやむしろ、この数字は、私はソーシャルワーカーから聞いている。そして、その根拠やエビデンスは何かと聞いているほどだ。それについては忘れたととぼけていた。私はこの数字は絶対言っていない。
そのことは、看護師などに出しているいくつかの文章やこの記録からも明白だ。
ただ、あまりに経管栄養の量を上げるのに時間がかかるので、見通しを聞きたい、経管栄養の切り替えが難しくダメなら、はやく家に帰して一緒の時間を大切にしたいと何度も言ってきた。その見通しを聞きたいと繰り返し言ってきたのだが、応ぜず、その会いたい・早く家に戻したいという願望をこの数字と結び付けるなんて何て卑劣なんだ。
そして家族の希望と説明を受けた在宅医は、家族の希望ならと応じた訪看などと折衝したのが実情で、この数字を在宅で受け継ぐのは難しいといっている。つまり、Kソーシャルワーカーはマッチポンプを演じたのだ。本当に卑劣だと思う。これまでの関係者の中で最悪ではないか。
在宅で２４時間ビーフリードは不可能である。既に５週間以上経過して腕はボロボロで足の血管からとっている状態だ。そしてその様子を面会禁止を盾にして見せない。この人物だけでなく病院全体がいやらしい。
在宅医は、（実際は違うが）私がその条件で返してもいいといっていると聞いて、訪看と折衝したら最初は２４時間張り替え対応できるといっていたが、できないといいだし、皮下輸液という案を出してきた。これは栄養がはいらない。実質一日２００ｍｌの栄養しか入らないということだ。これは即餓死を意味する。
これはたまらんということで、私は、点滴の針刺し交換を２０時間でやってくれるところを探し当てたが、本来、無理で無謀なことなのだ。
在宅医は２００ｍｌの経腸量を短時間で上げるのは難しいと明言している。
最初、２００ｍｌで失敗し誤嚥性肺炎を起こし隠蔽し転院させようとした。
さらに、年末年始を盾にして再開を遅らせた。
さらに、当初１００ｍｌ×２＝２００ｍｌから始めるという話が、50ｍｌ×１回を三日続けた。しかも/Ｈという二倍時間をかけた遅い速度でだ。その後１００ｍｌを２時間で、一日１回、７日続けた。
そして夕方の５０ｍｌを追加して三日たった。ほぼ２週間で１５０ｍｌしか入っていない。入ったというべきか。
ガイドラインとは大きく異なるこれを医師は説明しない。看護師は慎重にやっているという。
しかしこれはタイムアウトや中途半端な転院を狙っていると思えてくるほどだ。何よりも説明がないのだ。ソーシャルワーカーはカルテに書いておくといつもいうが。。
Ｏケアマネは、Ｋソーシャルワーカーの名前を聞いて好意的でない反応を示した。
松では急性期でも目標が達成でるまで２か月いた。地域包括も６０日と言われていたのが１２０日と二倍いた。なんとかせめて５００/日ぐらいにまで上げてもらわねば。看取れということだ。あるいはCVポートか。その目標を達成せずして療養型病棟への転院はない。あそこは制度的にまともな医療を与えれない、国が作った死の待合だ。そこに入れたくなかったから在宅を選んだのだ。
ビーフリード点滴はPPN故、現時点では本来適応外だ。それを、経腸栄養の１５０ｍｌや２００ｍｌに加えることはおかしなことだ。経腸栄養の量だけでは急性期を脱したとはいえない。松でも、９００mlを下痢させながらも急いで達成して、鶴におくった。
さらに根本的には、これは保険報酬を国が下げるだけ、つまり国が病院の目標不達成にかけるペナルティのようなもので、患者に強制的に出ていかせるものではないことも聞いている。
Kソーシャルワーカーは知らないとなめているのではないか。
彼女をついても仕方あるまい。
ここはひたすら、最低６００mlの経腸だけによる栄養投達成を願いひれ伏すしかあるまい。
