2019-10-15 介護は医療の姥捨て山 Oールウェイ → 大腿骨骨折の遠因となる見逃し転倒 Mヶ丘病院 → 食事介助なし、リハビリ中途半端 誤嚥状態を治療せず Aじさいの郷 → 重篤な誤嚥性肺炎を発症 T訪問看護ステ 緊急呼び出しに間に合わず 公立mi中央 → 降圧剤4倍誤用、嚥下力悪化 Mケア → 二度目の誤嚥性肺炎の遠因の食事介助 T訪問看護ステ 夜朝の緊急呼び出し私的理由で来ず 嚥下不全の遠因 公立mi中央 → 嚥下テストの延期や絶食の長期化で致 命的嚥下不全を引き起こす